TC Kimlik No (varsa)
Ad & Soyad (zorunlu)
Doğum tarihi & yeri (zorunlu)
Yeterlilik Derecesi
Geçerliliği
Başvurulan rütbe
Gemi adamı cüzdanı no
Kayıtlı olunan liman ve no
Geçerlilik tarihi
Pasaport no
Amerika vizesi tipi ve geçerlilik tarihi
Sağlık raporu tarihi
Sağlık raporunuzda kısıtlayıcı bir madde var mı?, yok ise “yok” şekilde belirtiniz
Sarı humma aşısı veriliş tarihi
Adres
Telefon
GSM
E-posta
Çalıştığınız son 3 gemiye ait bilgiler (Gemi adı, Şirket adı, Gemi tipi ve tonajı, Çalışıldığı tarih aralığı)
Geçirmiş olduğunuz ciddi ameliyatları yazınız (kalp, beyin, böbrek, iç hastalıklar…vb.) yok ise “ yok” şeklinde belirtiniz
Kronik bir rahatsızlığınız ve kullanmak zorunda olduğunuz ilaçlarınızı yazınız (tansiyon, epilepsi, sinir hastalıkları, şeker, diyabet…v.b) yok ise “yok” şeklinde belirtiniz
Alkol, uyuşturucu, sigara kullanımınız var ise aşağıya detaylıca belirtiniz (sosyal içici, düzenli kullanım, nadiren kullanım…v.b) yok ise “yok” şeklinde belirtiniz
Yukarıda verdiğim tüm bilgilerin ve belgelere ait detayların doğruluğunu kabul ederim
